Medi-Dental — Téléconsultation

📸 Photos dentaires

Utilisez votre kit (caméra intra-orale, anneau lumineux, miroir, écarteur) pour prendre les 9 photos demandées. Appuyez sur le bouton sous chaque image de référence.

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Vue de profil souriante

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Vue de face neutre

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Vue de face souriante

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Arcade supérieure

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Sourire détaillé

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Arcade inférieure

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Vue rétracteur (angle droit)

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Vue rétracteur (de face)

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Vue rétracteur (angle gauche)

👤 Informations personnelles

Nom / Prénom *

Date de naissance *

Adresse de domicile *

E-Mail *

N° GSM *

Profession

Assurance dentaire / mutuelle complémentaire

Comment avez-vous connu notre clinique ?

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🦷 Motif & habitudes

Quel est le motif de consultation ? *

Combien de fois par jour vous brossez-vous les dents ?

Avez-vous des saignements lors du brossage ?

Systématiquement Souvent Rarement

Pratiquez-vous des activités sportives ?

Non 1 fois / semaine 3 fois / semaine 5 fois / semaine ou plus

⚕️ Antécédents médicaux

Avez-vous des problèmes de santé ? Si oui, précisez :

Prenez-vous des médicaments ? Si oui, précisez :

Avez-vous subi un surfaçage (grattage / curetage) chez le dentiste ou parodontologue ? Si oui, combien de fois ?

Fumez-vous ? Si oui, combien de cigarettes par jour ?

Avez-vous fumé dans le passé ? Combien d'années ? Combien par jour ?

Avez-vous des allergies ? Si oui, précisez :

Avez-vous le diabète ?

Non Contrôlé Non contrôlé

Consommez-vous des antidépresseurs ?

Non Oui

Consommez-vous des drogues ?

Non Oui

Êtes-vous stressé(e) (travail, rythme...) ?

Êtes-vous enceinte ?

Combien de grossesses au total (y compris non abouties) ?

Êtes-vous satisfait(e) par votre esthétique dentaire ?

Questionnaire Médical

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👤 Informations personnelles

🦷 Motif & habitudes

⚕️ Antécédents médicaux